Видео

Подготовка ребенка к этапной гипсовой коррекции.

Перед гипсованием лучше, чтобы ребенок был голодный, в момент наложения гипсовой повязки родители могут дать что-то поесть, и наш маленький пациент не будет концентрироваться на своих ощущениях в области стопы. Можно использовать и другие отвлекающие маневры, такие как погремушки или мультики.

Ребенок обычно располагается на спине, голова на подушке, ноги у края стола, а подгузник на стороне гипсования отстегивается, смещается вверх и в сторону противоположной ноги, чтобы повязка была наложена, как можно выше. В то время как специалисты проводят гипсовую коррекцию, родители придерживают ребенка, чтобы он сильно не испачкался гипсом. Иногда излишняя фиксация не нужна. Ребенок может меньше беспокоиться, если его не держат. Беспокойных же детей можно гипсовать на коленях у родителя.

Детей с расстройством аутистического спектра, ходящих на цыпочках, при необходимости этапной гипсовой коррекции, лучше предварительно ознакомлять с процедурой, клиникой и даже попросить родителей дома имитировать процесс гипсования с помощью обычного бинта, накладываемого на нижнюю конечность.

Эквинусная ходьба.

Ходьба на цыпочках – это патологический вариант походки при неврологических, психических и генетических заболеваниях, как при ДЦП, миопатии, аутизме, Шарко Мари-Туута, так и при их отсутствии после трех лет (идиопатическая причина) с ограничением и без тыльной флексии в голеностопном суставе. Именно поэтому перед этапной гипсовой коррекцией необходимо обследование, чтобы выявить основную проблему, вызвавшую нарушение походки и если необходимо, сначала лечить её, например, опухоль спинного мозга (ганглионеробласту), вызвавшую ходьбу на цыпочках.

Для правильной ходьбы человеку с пятки на носок нужно 10 градусов тыльного сгибания в голеностопном суставе при разогнутом коленном суставе. Этапное гипсование при эквинусной ходьбе выполняется с целью разрушить неправильный стереотип походки и растянуть сгибатели голени, увеличив тыльную флексию в голеностопном суставе.

Техника гипсования. Тенор кисти врача оказывает давление на область плюснефаланговых суставов по подошвенной поверхности, вызывая пассивное тыльное сгибание стопы ребенка. В это же время ассистент оказывает противодавление по оси голени.

Главная особенность этой гипсовой повязки – в первую очередь возможность ходить в гипсе. В связи с этим используются дополнительные укрепляющие и амортизирующие элементы повязки. Дополнительные слои ваты укладываются на область пальцев, лодыжек и верхней третьей голени.

Для укрепления повязки также используется гипсовая лонгета из 5-6 слоев. Антивандальные слои лучше выполнять из пластикового бинта, чтобы повязка была прочной, легкой и вызывала меньше пачкания гипсом.

Несмотря на прочность такой гипсовой повязки, ходить на ней можно только через 24 часа и надевать их поверх тапочек на толстой подошве или другой, не менее амортизирующей обуви. Чаще всего гипсовая коррекция при эквинусной ходьбе применяется у детей не ранее 4-5 летнего возраста, поэтому мы рекомендуем выполнять этапную гипсовую коррекцию один раз в две недели, так как ткани в таком возрасте более тугие и требуют большего времени на растяжение.

Чаще всего при эквинусной ходьбе требуется 4 недели этапного гипсования, однако в некоторых случаях срок этапной гипсовой коррекции может быть увеличен до 6-8 недель. Этапная гипсовая коррекция является главным методом лечения эквинусной ходьбы в раннем детском возрасте, поскольку оперативное лечение при неврологическом, психиатрическом, генетических диагнозах может не только быстро привести к рецидиву, но может быть и опасным при прогрессирующих нервно-мышечных заболеваниях.

Этапная гипсовая коррекция деформации стоп.

 Этапная гипсовая коррекция деформации стоп – это метод, позволяющий устранить деформацию и патологическую анатомию стопы путем периодических накладываний на нижнюю конечность гипсовых повязок.

Этапная гипсовая коррекция позволяет предотвратить ухудшение качества жизни, связанное с ограничением передвижения из-за болевого синдрома в стопах и неудобства подбора обуви. Также этот метод позволяет предотвратить или минимизировать в будущем большое хирургическое вмешательство с длительным послеоперационным периодом лечения и восстановления.

Врожденная приведенная стопа.

Врожденная приведенная стопа характеризуется приведением только переднего отдела стопы при сохранении среднего и заднего отделов в относительно правильном положении.

Врожденная приведенная стопа metatarsus adductus и серповидная стопа metatarsus varus представляют собой две отдельные деформации. Они очень похожи, особенно в первые годы жизни. Обратите внимание, что при серповидной стопе слева ладьевидная кость находится латерально, по сравнению с приведенной стопой справа.

Серповидная стопа является более тяжелой и сложной деформацией, не проходящей спонтанно и не подающейся этапной гипсовой коррекции. Тогда как приведенная стопа является относительно доброкачественной и исправляется гипсованием. В большинстве случаев врожденная приведенная стопа проходит самостоятельно.

Давайте разберемся, какую приведенную стопу лечить, а какую нет. На основании типа деформации и возраста ребенка зависит, нужно ли его гипсовать или нет. Поглаживание латерального края стопы ребенка вызовет сокращение малоберцовой мышцы, что продемонстрирует степень активной подвижности переднего отдела стопы.

По данному признаку можно определить норму или степень деформации по Габриэлю и Крауфорду.

Деформация первого типа очень гибкая, и передняя часть стопы легко корректируется в нейтральное положение при поглаживании наружного края голени или в гиперкоррекцию переднего дела стопы при давлении пальцами врача.

Деформация второго типа обладает частичной гибкостью и не корректируется до нейтрального положения при поглаживании наружного края голени, а только с помощью давления пальцев врача.

Деформация третьего типа является ригидной и не корректируется до нейтрального положения даже с помощью давления пальцев у врача.

Деформация первого типа обычно не требует лечения, тогда как деформация второго типа может быть улучшена с помощью пассивного растяжения или корректирующей обуви. Деформация третьего типа, так же как сохранение деформации второго типа в возрасте от 3 до 6 месяцев, требует более активного лечения, такого как этапное гипсование.

Техника гипсования. Пальцы одной руки удерживают стопу таким образом, чтобы задние и средние отделы находились в среднем положении. С давлением одного пальца на кубовидную кость пальцы другой руки оказывают противодавление на головку и шейку первой плюсневой кости.

Периодичность этапной гипсовой коррекции 1-2 раза в неделю в течение 6-8 недель. Гипсовая повязка может быть как короткой, так и высокой. После снятия последней гипсовой повязки до возраста самостоятельной ходьбы необходимо использовать тутор (фиксатор голеностопного сустава с правильным положением) для профилактики рецидива деформации.

Перед этапной гипсовой коррекцией приведенной стопы требуется тщательно обследование тазобедренного сустава, поскольку до 30% случаев при деформации третьего типа встречается дисплазия тазобедренного сустава.

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость – это порок развития голени и стопы, проявляющийся эквиноковарусной деформацией стопы и гипотрофией нижней конечности ниже коленного сустава.

Золотым стандартом лечения врожденной косолапости является метод, предложенный Игнасио Понсети.

Метод Понсети состоит из трех важных этапов:

1. Этапная гипсовая коррекция (в 100% случаев)
2. Подкожная ахиллотомия (в большинстве случаев)
3. Обязательное ношение брейсов. Первой гипсовой повязкой по методу Понсети производится выравнивание переднего и заднего отделов стоп, то есть исправление кавуса. После исправления кавуса появляется возможность отведения стопы в латеральную сторону и разблокировки подтаранного сустава.

При поднятии переднего отдела и отведении стопы в латеральную сторону необходимо осуществлять постоянное давление на разные точки латеральной поверхности шейки таранной кости.

Обратите внимание на изменение пяточной кости в процессе отведения стопы из варусного положения в вальгусное. Поэтому не удерживайте пятку пальцами во время этапного гипсования, чтобы не мешать естественному процессу исправления деформации стопы.

Выполнять отведение стопы нужно только в положении супинации. Не выполняйте отведение стопы в положении пронации, во избежание получения деформации по типу стопы-качалки.

Во время застывания гипсовой повязки и коррекции деформации стопы необходимо сформировать изгиб в области ахиллова сухожилия, чтобы стопа не смогла ускользнуть из повязки вверх. Если такое произошло, повязку нужно снять и наложить новую, во избежание пролежней и потери коррекции.

При наложении верхней части повязки от верхней третьей бедра до верхней третьей голени, удерживающая фиксирует голень в наружной ротации, также во избежание выскальзывания ноги из повязки.

Дополнительные антивандальные слои гипсовой повязки укладываются по передней поверхности в области коленного сустава. Также напомните ассистенту соблюдать угол сгибания в коленном суставе не более 90 градусов. В момент открытия доступа к пальцам, попросите ассистента подложить под пятку ладонь, чтобы не образовалась вмятина от давления пальцами. Когда достигнуто отведение 70 градусов, а пятка находится в вальгустном положении, можно выполнять подкожную ахиллотомию.

Если тыльное сгибание в норме, ахиллотомия не выполняется. Однако если есть сомнения в истинности тыльной флексии в голеностопном суставе, необходимо выполнить рентгенограммы в максимальной тыльной флексии стопы.

После того, как вы сняли последнюю гипсовую повязку перед подкожной ахиллотомией или планируете завершение этапной гипсовой коррекции вовсе, нужно измерить длину корректируемой стопы ребенка от края пятки до края большого пальца.

В связи с тем, что подкожная ахиллотомия входит в протокол метода Понсети и может выполняться в ампулаторных условиях под местной анестезией, мы решили подробно описать последовательность действий, чтобы врач-ортопед лучше справился с этой задачей. Перед ахиллотомией, как и перед любой операцией, нужно провести надлежащее обследование.

После снятия последней гипсовой повязки перед ахиллотомией на область вмешательства наносится аппликационный анестетический крем длительностью 45 минут. Подкожную ахиллотомию лучше выполнять с опытным врачом или опытной медсестрой, без родителей, в кабинете.

Ахиллотомию не стоит делать слишком близко к месту прикрепления сухожилия к пяточной кости, из-за того, что там оно расходится веером и трудно для пересечения. Поэтому лучше выполнить ахиллотомию на 1 см дистальнее места прикрепления.

После трехкратной обработки раствором антисептика в области стопы и голени тонким лезвием скальпеля производится прокол кожи в проекции середины ахиллова сухожилия. Огибая сухожилие по краю, по направлению изнутри к наружу, аккуратно производится полное пересечение ахиллово сухожилия.

В момент выполнения процедуры можно будет услышать хлопок, не переживайте, это означает, что произошла ахилтомия, однако этот звук не всегда происходит при пересечении ахиллово сухожилия. Ахиллово сухожилие хорошо кровоснабжается, поэтому не пугайтесь и выполните гемостаз. После выполнения гемостаза родители приглашаются в гипсовый кабинет, где выполняется последняя гипсовая повязка в положении 70 градусов отведения и 10-15 градусов тыльной флексии в голеностопном суставе. Если тыльное сгибание 10 градусов и более, гипсовая повязка накладывается на 3 недели.

Если такой уверенности нет, рекомендуется перегипсовка через 1 неделю. Через 3 недели после ахиллотомии наступает третий и самый важный этап – этап ношения брейсов. Брейсы необходимо носить для профилактики рецидива деформации до 4-5 лет.

Периодичность этапной гипсовой коррекции.

Этапная гипсовая коррекция осуществляется один или два раза в неделю. Оставлять этапную гипсовую коррекцию более трех недель не рекомендуется. «Стопа» уже мягкая и вообще не держит подъем.

Открытие доступа к пальцам и снятие гипсовой повязки.

Находясь в гипсовой повязке, стопа может испытывать давление из-за созданного положения. Открывая доступ к пальцам, мы не только убираем давление, осуществленного на них во время коррекции, но и можем контролировать кровоснабжение всей нижней конечности. Венчает процесс открытия доступа к пальцам создание легендарной «опушки». Она необходима для укрепления передней части повязки.

Снятие гипсовой повязки нужно проводить непосредственно перед наложением следующей. Чем больше времени ребенок проводит без гипсовой повязки, тем сильнее он теряет достигнутую ранее коррекцию. Предупреждайте родителей, чтобы подгузник ребенка был одет хорошо и на гипс ничего не попадало.

Пренебрежение этим советом может разрушить повязку раньше времени или сделать процесс снятия более длительным. И все же самый быстрый способ снятия гипсовой повязки с помощью щипцов для отгибания гипсовых краев.

Чтобы лучше раскрыть повязку, заводите рабочую поверхность щипцов как можно глубже. Но внимание, между гипсом и ватой. Оказывая давление тенором кисти на отогнутый край гипсовой повязки, можно лучше раскрыть повязку у детей старшего возраста.

Этапная гипсовая коррекция деформации стоп.

Этапная гипсовая коррекция деформации стоп – это метод, позволяющий устранить деформацию и патологическую анатомию стопы путем периодических накладывания их на нижнюю конечность гипсовых повязок.

Этапная гипсовая коррекция позволяет предотвратить ухудшение качества жизни, связанное с ограничением передвижения из-за болевого синдрома в стопах и неудобства подбора обуви.

Также этот метод позволяет предотвратить или минимизировать в будущем большое хирургическое вмешательство с длительным послеоперационным периодом лечения и восстановления. Такие ортопедические заболевания, как врождённая приведённая стопа, врождённая косолапость, врождённый вертикальный таран и эквинусная ходьба не только сложны в лечении, но и в диагностике.

Поэтому в этом учебном фильме мы подробно остановимся не только на технике гипсования, деформации стоп и общих вопросах гипсования, но и на отборе кандидатов для этапной гипсовой коррекции.