Ходьба на носочках
Что такое ходьба на носочках?
Ходьба на носочках характеризуется, как двусторонняя постоянная ходьба на пальцах стоп с укорочением или без укорочения ахиллова сухожилия [5].
Такая ходьба возникает из-за дисбаланса мышц сгибателей и разгибателей стопы [6]. Если дисбаланс мышц не купируется, то со временем происходит ограничение тыльного сгибания голеностопного сустава [7].
Частота встречаемости идиопатической ходьбы на носочках в детской популяции достаточно широка и составляет от 7 до 24 [8].
В возрасте 5 — 6 лет по данным исследования Engström P, Tedroff K., ходьба на носочках составляет 5% и к 10 годам 55 (87%) из 63 участников исследования перестали ходить на носочках [9].
Семейный анамнез отмечался в среднем у 34,1% детей с идиопатической ходьбой на носочках (43,3% у мальчиков и 14,3% у девочек) [10].
Естественный способ передвижения человека.
Ходьба — это естественный способ передвижения человека из одного места в другое. И это также самый удобный способ путешествовать на короткие расстояния.
Функциональная универсальность позволяет нижним конечностям легко приспосабливаться к лестницам, дверным проемам, меняющимся поверхностям и препятствиям на пути продвижения. Эффективность этих усилий зависит от подвижности суставов и мышечной активности.
Объём расходуемой энергии во время ходьбы является оптимальным при нормальной работе конечностей. Из-за многочисленных преимуществ ходьбы пациенты стремятся сохранить эту способность даже при наличии серьезных нарушений.
В связи с этим затраты на потребление энергии увеличиваются, а функциональная универсальность ставится под угрозу [2,3,1].
Самостоятельная ходьба человека без опоры в норме должна появиться до 15 месяцев [4].
Ходьба на носочках - диагностика.
Родители обычно замечают ходьбу на носочках в возрасте около 2 лет и меньше в 65,9% случаев [10].
На сегодняшний момент нет чёткого понимания, до какого возраста ходьба на носочках должна купироваться, в каком возрасте ходьба на носочках должна спонтанно разрешиться. Sutherland DH, Olshen R, Cooper L, and Woo SL (et al.) в своём исследовании сообщили, что ходьба на носочках должна разрешиться к 3 годам [11], а в исследовании Oetgen ME, Peden S. считают, что это процесс не является патологией до 2 лет [5].
Выделяют три основные причины ходьбы на носочках: неврологическая, психоистерическая, идиопатическая. Так-же существует классификация, которая вместо идиопатической причины включает ортопедическую [11].
Ходьба на носочках обязательно требует неврологического обследования, среди причин которой могут быть: спастическая диплегия, невропатия, миопатия,аутизм (в 8,4% случаев аутизма ходьба на носочках [12]) , развивающиеся расстройства [11].Требуют исключения ортопедические заболевания, такие как врождённая косолапость[13].
На сегодняшний день причин ходьбы на носочках несколько:
Выделяют три основные причины ходьбы на носочках:
- неврологическая,
- психоистерическая,
- идиопатический.
Так-же существует классификация, которая вместо идиопатической причины включает ортопедическую [11].
Ходьба на носочках обязательно требует неврологического обследования, среди причин которой могут быть: спастическая диплегия, невропатия, миопатия,аутизм (в 8,4% случаев аутизма ходьба на носочках [12]) , развивающиеся расстройства [11].Требуют исключения ортопедические заболевания, такие как врождённая косолапость[13].
Диагноз «идиопатическая ходьба на носочках» ставится в случае исключения остальных форм. Обследование обязательно перед проведением как консервативного (гипсование, растяжки, модификация обуви), так и оперативного лечения (удлинение ахиллова сухожилия или рецессия икроножной мышцы).
Ходьба на носочках - лечение
Ходьба — это естественный способ передвижения человека из одного места в другое. Это также самый удобный способ путешествовать на короткие расстояния.
Функциональная универсальность позволяет нижним конечностям легко приспосабливаться к лестницам, дверным проемам, меняющимся поверхностям и препятствиям на пути продвижения. Эффективность этих усилий зависит от подвижности суставов и мышечной активности.
Объём расходуемой энергии при ходьбе является оптимальным при нормальной работе конечностей. Из-за многочисленных преимуществ ходьбы пациенты стремятся сохранить эту способность даже при наличии серьезных нарушений.
В связи с этим затраты на потребление энергии увеличиваются, а функциональная универсальность ставится под угрозу [2,3,1].
Самостоятельная ходьба человека без опоры в норме должна появиться до 15 месяцев [4].
Не смотря на отсутствие стандартов раннего консервативного лечения, есть исследования, которые указывает, что ходьба на носочках может привести к структурным изменениям ахиллова сухожилия [9,14,15,16]. Ходьба на носочках приводит к большему затрату энергии [2, 3].
Более того, ходьба на носочках может привести к серьезным социальным проблемам для ребёнка [17].
На сегодняшний день вариантами выбора лечения ходьбы на носочках выступает стрейчинг, гипсование, ортезирование и при неуспешности первых трёх, хирургическая коррекция [18,19,20].
Для чего проводится неврологическое обследование?
Во-первых, чтобы не упустить более существенную проблему, которая начала проявляться периферийно.
Приведём бытовой пример:
Вы обнаружили, что вас заливает сверху сосед. Что вы делаете? Вы ставите тазики и меняете их по мере заполнения. Но если не подняться выше и не остановить течь у соседа , то будет гораздо хуже. Так и здесь.
Невролог — это своего рода аварийно-диспетчерская служба, позволяющая выявить проблему и найти ее решение. А уже ортопеды займутся «мелким ремонтом» и «профилактическими работами».
Во-вторых, неврологическое обследование может выявить легкую форму Детского Церебрального Паралича (ДЦП), Болезнь Шарко-Мари-Тутта или другую неврологическую патологию, которая по завершении гипсования потребует более тщательного наблюдения и профилактических рекомендаций.
Когда можно гипсовать?
Здесь должны сойтись несколько моментов:
- После полного неврологического обследования — и это самое главное условие.
- Родители и ребёнок понимают и полностью принимают те ограничения, которые коснутся его жизни. Настоятельно рекомендуем ознакомиться с видео-роликом «Мамы о гипсовании при ходьбе на носочках».
- Родители принимают тот факт, что после окончания гипсования необходимо в течение нескольких лет наблюдаться у доктора и выполнять рекомендации для профилактики рецидива деформации.
Чем же так хорошо гипсование?
Во-первых, гипс, затвердевая после контакта с водой, даёт возможность растянуть биологическую ткань (сухожилие, апоневроз, связки стопы), тем самым позволяя увеличить амплитуду движений в суставе, например, в голеностопном.
Во-вторых, гипс нельзя снять без специальных инструментов и это «круглосуточная растяжка» не позволит «сачковать» от лечения.
В-третьих за счёт заданного положения стопы в гипсе у ребёнка автоматически меняется стереотип походки, ибо невозможно продолжать ходить на носочках в гипсе, когда положение голеностопного сустава находится в тыльном сгибании.
В четвёртых, от частых повторений ходьбы в гипсе у ребёнка формируется привычка правильной ходьбы, которая сохраняется и после снятия гипсовой повязки.
Что после окончания гипсования?
Как это не прозвучит сокрущающе для родителей, но после гипсования — все только начинается. Необходимо будет выполнять растяжки ахиллова сухожилия (см.картинку) и на время сна использовать тутора (см. картинку).
Дело в том, что причина, которая заставила укоротиться сухожилие или ходить вашего ребёнка на носочках никуда не ушла и в момент скачка роста может нанести повторный визит, но на этот раз волокно, которое можно было ранее удлинить, станет жёстче и кроме как операцией, эту проблему устранить нельзя.
Именно поэтому, выполнение растяжек минимум 30 минут в день и использование туторов на время сна и дневного отдыха максимально защитит вашего ребёнка от рецидива деформации.
Что произойдёт, если оставить без лечения ходьбу на носочках?
Во-первых, возникнут болевые ощущения в области пальцев стоп. Так как нагрузка, рассчитанная на всю стопу при ходьбе будет ложиться только на передний отдел, то это приведёт к раннему изнашиванию суставов, артрозу, а болевые ощущения не заставят себя долго ждать и будут беспокоить уже ближе к двадцати годам.
Во-вторых, деформация пальцев стоп, сформированная вследствие увеличенной нагрузки на них, привет к хирургическим патологиям, например вросшему ногтю, который постоянно беспокоит и лечится очень тяжело и в большинстве случаев лечения приводит к рецидивам( то есть повторным операциям).
В третьих, укороченное ахиллово сухожилия, которое практически всегда возникает при постоянном хождении на носочках,приведёт к полной деформации стопы и к появлению болевых ощущений в области пятки и в области свода стопы( деформация будет развиваться по типу натянутой тетивы лука)
В четвёртых, появление мозолей по подошвенной поверхности приводит к потере чувствительности переднего отдела стопы, что может привести к незаметному травмированию и развитию инфекционно-воспалительных процессов.
Зачем нужны тутора?
Тутора — это устройства, необходимые для сохранения полученных результатов этапной гипсовой коррекции. Есть тутора готовые (90 градусов в голеностопном суставе), есть индивидуальные с меньшим углом 85-80 градусов). Чем меньше угол, тем больше запас движений в голеностопном суставе и тем дольше будет сохраняться правильная походка.
Ходьба на носочках - Растяжки ахиллова сухожилия.
В норме ходьба должна быть с пятки на носок. (а не наоборот, как в случае «ходьбы на носочках»). Для того чтобы это осуществилось, необходимо сгибание стопы в голеностопном суставе к тылу (вверх). Если ахиллово сухожилие укорочено, то сделать это либо сложно, либо, при большем укорочении, вообще невозможно.
Растяжки ахиллова сухожилия в раннем детском возрасте, либо при небольшом укорочении могут помочь сформировать правильную походку. Делать это растяжки, правда, нужно не минуту и не пять минут, а в зависимости от тяжести укорочения от 15 минут до 30 минут (на каждую сторону!).
Жесткая подошва и ортопедическая обувь. В чем разница?
Чем мягче подошва, тем легче ее согнуть и тем вероятнее что ребёнок будет продолжать ходить на носках. Жесткая подошва будет удерживать пятку, и не так просто ребёнку будет встать на носочки. Здесь мы ни в коем случае не говорим о жесткой пятке, жестком берце, каблуке Томаса. Запомните: эти рекомендации сделают только хуже! Поэтому: только жесткая подошва! И ТОЛЬКО!
Ходьба на носочках - выводы.
Лечение лучше проводить при сохранении ходьбы на носочках после 2 лет, одевая обувь с жесткой подошвой, выполняя растяжки ахииллова сухожилия, носить обувь с пищалкой в пятке («сквикеры»).
С 4 лет, если не происходит нормализации походки рассмотреть вопрос о гипсовании с последующим нахождением в туторах. Если же не помогают и эти мероприятия то в возрасте 12-13 лет обратиться к ортопеду для решения об оперативном вмешательстве по удлинению ахиллова сухожилия или рецессии икроножной мышцы.
Список литературы:
1. Gait analysys
Normal and Pathological Function
Jacquelin Perry et al., SLACK Incorporated, 6900 Grove Road, Thorofare, NJ 08086-9447, 1992 г. XVI introduction.
2. Bennett BC, Abel MF, Wolovick A, Franklin T, Allaire PE, Kerrigan DC. Center of mass movement and energy transfer during walking in children with cerebral palsy.
3. Boyd RN, Pliatsios V, Starr R, Wolfe R, Graham HK. Biomechanical transformation of the gastroc-soleus muscle with botulinum toxin a in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2000;42(1):32–41. [PubMed] [Google Scholar]
4. International Pediatric Orthopaedic Pocketbook(IPOP). 2009.14: Growth / Infancy/Gross motor development.
5. Oetgen ME, Peden S. Idiopathic Toe Walking.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2012;20(5):292-300
6. van Kuijk AAA, Kosters R, Vugts M, Geurts AC. Treatment for idiopathic toe walking: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2014;46:945-957. [PubMed] [Google Scholar]
7. Newman CJ, Ziegler AL, Jeannet PY, Roulet-Perez E, Deonna TW. Transient dystonic toe-walking: differentiation from cerebral palsy and a rare explanation for some unexplained cases of idiopathic toe-walking. Dev Med Child Neurol 2006;48:96-102. [PubMed] [Google Scholar]
8. Acta Orthop. Belg., 2006, 72, 722-730
Serial casting in the treatment of idiopathic toe-walkers and review of the literature
Anna FOX, Sue DEAKIN, Gill PETTIGREW, Robin PATON
From Blackburn Royal Infirmary, Blackburn, United Kingdom
9. McMulkin ML, Gordon AB, Tompkins BJ, Caskey PM, Baird GO. Long term gait outcomes of surgically treated idiopathic toe walkers. Gait Posture. 2016;44:216–220. doi: 10.1016/j.gaitpost.2015.12.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. The Prevalence and Course of Idiopathic Toe-Walking in 5-Year-Old Children.
11. Sala DA, Shulman LH, Kennedy RF, Grant AD, Chu ML. Idiopathic toe- walking: a review. Dev Med Child Neurol. 1999;41(12):846–848. doi: 10.1017/S0012162299001681.
12. Autism and toe-walking: are they related? Trends and treatment patterns between 2005 and 2016
J. Leyden, L. Fung, S. Frick
J Child Orthop. 2019 Aug 1; 13(4): 340–345. doi: 10.1302/1863-2548.13.180160
PMCID: PMC6701446
Article [PubReader] PDF–931K Cite
13. Furrer F, Deonna T. Persistent toe-walking in children. A comprehensive clinical study of 28 cases. Helv Paediatr Acta. 1982;37(4):301–316
14. Sobel E, Caselli MA, Velez Z. Effect of persistent toe walking on ankle equinus. Analysis of 60 idiopathic toe walkers. J Am Podiatr Med Assoc. 1997;87(1):17–22. doi: 10.7547/87507315-87-1-17. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Engström P, Gutierrez-Farewik EM, Bartonek A, Tedroff K, Orefelt C, Haglund-Åkerlind Y. Does botulinum toxin a improve the walking pattern in children with idiopathic toe-walking? J Child Orthop. 2010;4(4):301–308. doi: 10.1007/s11832-010-0263-9. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Caserta A, Morgan P, Williams C. Identifying methods for quantifying lower limb changes in children with idiopathic toe walking: a systematic review. Gait Posture. 2019;67:181–186. doi: 10.1016/j.gaitpost.2018.10.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Serial ankle casts for patients with idiopathic toe walking: effects on functional gait parameters
F. Thielemann, G. Rockstroh, J. Mehrholz, C. Druschel
J Child Orthop. 2019 Apr 1; 13(2): 147–154. doi: 10.1302/1863-2548.13.180183
PMCID: PMC6442509
Article PubReader PDF–1.0M Cite
18. Fox A, Deakin S, Pettigrew G, Paton R. Serial casting in the treatment of idiopathic toe-walkers and review of the literature. Acta Orthop Belg 2006;72:722-730. [PubMed] [Google Scholar]
19. van Bemmel AF, van de Graaf VA, van den Bekerom MPJ, Vergroesen DA. Outcome after conservative and operative treatment of children with idiopathic toe walking: a systematic review of literature. Musculoskelet Surg 2014;98:87-93. [PubMed] [Google Scholar]
20. Orthotic treatment of idiopathic toe walking with a lower leg orthosis with circular subtalar blocking.
N. Berger, M. Bauer, A. Hapfelmeier, M. Salzmann, P. M. Prodinger